Laparoskopik Kapalı Ameliyatlar

LAPAROSKOPİK CERRAHİ NEDİR?

Laparoskopi son 30 yıldır jinekolojide kullanılan açık cerrahiye alternatif bir cerrahi yöntemdir. okulan bir kamera kullanılır. Hızlı iyileşme süresi, çok az ağrı olması, hastanede kalış süresinin kısa olması ve daha iyi kozmetik sonuçlar laparoskopik cerrahinin hastalar ve cerrahlar için tercih edilmesine yolacmıştır. Aynı zamanda görüntünün kalitesi ve büyütme özelliği ve daha az komplikasyon riskinin olması laparoskopik cerrahinin, jinekolojide geniş kullanımına yolaçmıştır. Laparoskopi, tüp ligasyonu, over kistlerinin çıkartılması, diş gebelik ameliyatları, kronik pelvik ağrının tedavisi, kısırlık, endometriozis ve çikolata kistlerinin tedavisi myomektomi, histerektomi, rahim sarkması ve idrar kaçırma ameliyatları ve hatta jinekolojik kanser ameliyatları gibi jinekolojik ameliyatların büyük bir kısmında ilk tercih olmuştur. Elbetteki laparoskopinın bütün bu avantajlarının yanında diğer cerrahi yöntemlerde olduğu gibi riskleri ve komplikasyonları da vardır. Özellikle deneyimsiz merkezlerde ciddi damar ve barsak komplikasyonları olabilir. Bu nedenle hasta seçiminin ve hazırlığının çok iyi yapılması gerekir.

KULLANILAN TEKNİK VE ENSTRÜMANLAR
Laparoskopi, her zaman genel anestezi altında yapılır. Buna rağmen ameliyatın tipine göre aynı gün veya ertesi gün evinize gidebilirsiniz.

Laparoskopide kullanılan en temel alet endoskoptur (Kamera). DeğiŞik boyutlarda (10 mm, 5 mm, 3 mm) olabilir ve 0 ve 30 derecelik görüş açıları vardır. Klasik olarak öncelikle verres iğnesi ile genellikle göbek deliğinden karın boşluğuna girilir ve içerisi CO2 gazı ile 4-5 lt şişirilir. İçerideki basınç 12-15 mmHg olacak şekilde gaz akışı devam eder. Daha sonra endoskop için 10 mm’lik trocar göbek deliğine yerleştirilir. Bu trocar içinden üzerinde bir kamera ve ışık kaynağı olan endoskop batın içine ilerletilir. Görüntü 2 veya 3 boyutlu bir ekrana yansıtılır. Cerrah organları endoskopun büyütme ve yakınlaştırma özelliğini de kullanarak net bir şekilde görebilir. Daha sonra laparoskopik cerrahi aletler için 2 veya 3 adet 5 mm’lik trokar kamera görüntüsü eşliğinde yerleştirilir. Yapılacak cerrahinin gereksinimine göre değişik forsepsler (dissecting ve grasping, travrmatik veya atravmatik), eğri veya düz uçlu makaslar kullanılır. Ayrıca dokuları kesmek ve koagule etmek için değişik enerji tipleri (monopolar, bipolar, ultracision, ligasure ve diğer damar kapama aletleri), damar kapatmak için ligaklipler, yıkama ve temizlemek için suction-irrigation kanulleri, dokuları küçük parçalar halinde çıkarmak için morcellator, dokuları çıkartabilmek için torbalar, dikiş atabilmek için gerekli cerrahi aletler kullanılır. Ameliyat bittikten sonra karın boşluğundaki gaz boşaltılır aletler ve trokarlar çekilir ve 1 cm’den küçük delikler dikişlerle kapatılır.

HASTANIN HAZIRLANMASI VE POZİSYON
Jinekolojik laparoskopiden (L/S) önce diğer tüm operasyonlardaki gibi tam bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Hastada ciddi kardiyopulmoner hastalık, abdominal ve diafragmatik herniler, ileus, gebelik ekarte edilmeli, varsa intraabdominal kitle büyüklüğü ve mevcut skarlar tespit edilmelidır. Operasyon öncesi tam kan, biyokimya tetkikleri, servikovajinal kültürler, daha önceden yapılmamış ise pap smear testi yapılmalıdır. Hastaya yapılacak işlemle ilgili bilgi verilmeli, yararlar ve olası komplikasyonlar konusunda bilgilendırildiğine ve onay verdiğine ilişkin form imzalatılmalıdır.

Cerrahi sırasında kullanılacak tüm aletlerin uygun ve çalışır durumda olması cerrahın sorumluluğundadır. Işık kaynağı ve insuflatör test edilmeli, yeterli CO2 gazı olduğu kontrol edilmelidır. Diagnostik laparoskopiler için 3-5 litre gaz yeterli olmakta, operatif uygulamalarda ise daha fazla CO2 ve yüksek hızlı insuflatör gerekmektedır. Akımın basıncı 15 mmHg sınırını aşmamalıdır. Hastanın operasyondan önceki gece barsak temizliği yapılmalı, operasyondan hemen önce hasta tarafından veya ameliyat masasında mesane katater yardımıyla boşaltılmalıdır. Hastada en az altı saatlik açlık uygulanacak anestezi bakımından önemlidır. Operasyon bölgesine dahil alanlardaki kılların temizliği yapılmış olmalıdır. Profilaktik antibiyotik uygulaması hekimin tercihi ve yapılacak işlemin büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedır. İnsuflasyona bağlı olarak venöz dönüş azalıp staz olacağından eğer hasta risk faktörleri taşıyor ise derin ven trombozu açısından profilaksisi yapılmalı ve varis çorabı ameliyat öncesi giydırilmelidır.

Ameliyat için gerekli olan pozisyon (dorsal litotomi pozisyonu) hasta entübe edildikten sonra, eğitimli personel tarafından, basıya bağlı sinir yaralanmalarını engelleyecek şekilde verilmelidır. Bacaklar simetrik şekilde abduksuyona alınmalı, hastanın gluteal bölgesi masanın alt ucundan 4-5 cm taşacak şekilde dorsal litotomide olmalıdır. Bacaklıklar operasyon sırasında hareket ettirilebilir olursa cerrah için kolaylık sağlar, çok çeşitli markalarda bacaklıklar mevcuttur. Cerrah sağ elini kullanıyorsa hastanın sol tarafında durmalı ve hastaya damar yolu sağ kolundan açılmalıdır. Brakial pleksus ve sinir hasarını önlemek bakımından kullanılmayan kol hastanın yanında durabilir. İşlem sırasında koter kullanılacaksa ground-plate hastanın kalçasına yapıştırılmalıdır. Trendelenburg pozisyonu ve eğimin artırılması cerrahın pelvik gözlem için ihtiyacına göre ayarlanır. Gerekli ameliyat alanının ioadjı ve örtülmesi ile işleme başlanabilir. Cerrahın deneyimi tüm operasyon için en önemli ön şarttır. Cerrah dışında diğer tüm personelin de L/S için deneyimli ve eğitimli olması gerekmektedır. Monitör genellikle ışık kaynağı ve video kayıt cihazının da üzerinde yerleştirilmiş olduğu tekerlekli bir kabin içinde yerleştirilmiştir. Büyük cerrahi işlemler için ikinci bir monitör asistan ve hemşirenın görebileceği şekilde yerleştirilebilir. Aspirasyon-yıkama cihazları elektrocerrahi ünitelerinden uzakta olmalıdır.

Sıklıkla insuflasyon verres iğnesi ile yapılır ve primer trokarlar ve kanüller pnomoperitoneum oluşturduktan sonra uygulanır. Kimi operatörler tarafından dırekt trokar insuflasyonu yapılsa da skarı olan, çok zayıf ve batında kitlesi olan hastalar için tehlikelidır, Operasyon zamanını ancak birkaç dakika kısaltır. Daha önceki operasyonlara bağlı skarlar verres iğnesinın uygulanacağı yeri etkiler. Midede anestezi sırasında oluşan distansiyon trokar girişinde mide perforasyonuna neden olabileceği için mideye geçici nazogastrik sonda uygulanabilir.

Verres iğnesi peritonun abdominal duvara yapışık olduğu intraabdominal bölgeye uygulanır. İğne simpisisin 5 cm üzerinden umblikusa kadar orta hatta veya rektusun lateralinde sağ ve sol McBurney noktasında uygulanabilir. Verres iğnesi bazen peritona penetre olmadan preperitoneal bölgede kalır ve burayı şişirir. Bu nedenle insuflasyona başlamadan önce verres iğnesinın peritoneal kavite içinde olduğundan emin olunmalıdır. Başka bir uygulama alanı sol üst kadranda rektusun lateralinde sol kostal sınırın iki parmak altıdır. Ancak en sık uygulama intraumblikal bölgedır. Bu bölgeye trokarında girebileceği şekilde sadece cildi içeren insizyon yapılır. Cerrah iğneyi batına gireceği tehmini mesafeyi hesaplayarak tutmalıdır. İğne sakrum boşluğuna doğru 45 derecelik açı ile girmelidır. İğnenin yerinde olduğunu konfirme etmek için şırınga testi yapılabilir.  Enjektör geri çekildiğinde gaz veya kan gelmemelidır, daha sonra salin solusyonu iğneye verilir, tekrar geri çekildiğinde verilen sıvı geri gelmemelidır.  Eğer barsak veya preperitoneal bölgeye girilmiş ise sıvı geri gelecektir. İnsuflasyon verres iğnesinın doğru yerde olduğundan emin olunduktan sonra gaz 5-10 mmHg aralığında bir basınçla verilmelidır. Daha yüksek basınç değerleri olursa preperitoneal  bölgede veya intraabdominal bir viscus içinde, omentumda olma ihtimallerine karşın tekrar değerlendırme gerekir. Basıncın yüksek olduğu durumlarda alt abdominal duvar elle tutularak yukarı kaldırılır ya da iğnenın açısı değiştirilir. Bu manevraların başarısız olması durumunda iğne çıkarılıp tekrar girilmelidır. Batına verilen gaz miktarı ortalama 2-5 ltdır. Gaz miktarı anestezinın derinliğine, hastanın boyutuna, kullanılacak trokarların boyutuna bağlıdır. Batın şişirildikten sonra iğne çekilmelidır. Verres iğnesinın sokulması için alternatif bölgeler, daha önceden cerrahi skarı olan hastalarda denenbilir

Pnömoperitoneum sağlandıktan sonraki basamak teleskopun içinden geçeceği trokarları ve kanülleri sokmaktır. Bu basamakta kontrolsüz ve fazla güç kullanmak komplikasyonlara yol açabilir. Fazla güç gereksiniminin nedenleri, cilt insizyonun yeteri kadar büyük olmaması, trokarın çapıdır. Keskin trokarlar künt olanlardan daha rahat girer. Trokar dominant elimizin avucuna oturtularak sakrum çukuruna doğru 45 derecelik açıyla sokulmalıdır. Daha önceden kameraya ve ışık kaynağına bağlanmış olan teleskop trokarların kanülünde abdominal kaviteye sokulur. Kaviteye teleskop sokulduktan sonra cerrah batın içi organlara bir travma olmadığından emin olmalı ve sistematik diagnostik prosedüre başlanmalıdır. Daha iyi pelvik görüntü için hasta trendelenburg pozisyonuna alınmalıdır.

LAPAROSKOPİ ENDİKASYONLARI
Laparoskopi, hem tanısal hem de tedavi amacıyla kullanılabilir

Laparoskopinın kullanıldığı alanlar:

Tanısal:

– Açıklanamayan pelvik ağrı

– Açıklanamayan infertilite

Tedavi amaçlı :

• Endometriozis
• Myoma uteri
• Over kistleri ve tumorleri
• Ektopik (dis ) gebelik
• Pelvik ve tuboovarian abse
• Infertilite (kisirlik )
• Rahim veya vajen sarkmasi ve idrar kacirma
• Jinekolojik kanserler

Laparoskopik olarak yapılan ameliyatlar ;

• Laparoskopik histerektomi (rahiumin çıkartılması)
• Laparoskopik ooforektomi
• Laparoskopik salpenjektomi
• Laparoskopik myomektomi
• Laparoskopik adezyolizis
• Laparoskopik tup ligasyonu
• Laparoskopik tuplerin acilmasi
• Laparoskopik sakrokolpopeksi
• Laparoskopik burch
• Laparoskopik uterosakral sinir ablasyonu (LUNA )
• Laparoskopik radikal histerektomi
• Laparoskopik lenfadenektomi

LAPAROSKOPİDEN SONRA İYİLEŞME
Laparoskopik ameliyattan sonra anestezinın etkileri geçene kadar yoğun bakımda tutulduktan sonra hasta odanıza çıkarsınız. Vital bulgularınız hemşireler tarafından kontrol edilir.  4-6 saat ağızdan birsey almayacağınız için damar yolunda serum mevcut olacaktır. Bu esnada ayağa kalkacak hale gelene kadar 4-6 saat idrar yolunda kateter duracaktır. Bu süre  içinde biraz ağrınız ve bulantınız olabilir . Bunları azaltmak için gerekli ilaçlar serum yoluyla size verilecektir. Geçirdiginiz ameliyatın şiddetine gore 8-48 saat içinde doktorunuzun size vereceği ilaçlar ile birlikte evinize gidebilirsiniz. Genellikle 5-10 gün içinde normal günlük iş ve sosyal hayatınıza dönebilirsiniz.

Laparoskopide ciddi komplikasyonlar çok nadirdir. Ancak  bazı durumlarda mutlaka doktorunuzu aramanız gerekir:

• Çok şiddetli karın ağrısı
• Uzamış bulantı ve kusma
• Ateşin 38 ve üzerine çıkması
• Kesi yerinde kanama ve puy gelmesi
• İdrar yaparken ağrı
• 24 saati geçtiği halde barsak hareketlerinın olmaması, şişkinlik ve ağrı

LAPAROSKOPİNİN RİSKLERİ
Ciddi komplikasyon görülme riski düşüktür;

• Büyük damar yaralanmaları
• Barsak yaralanmaları
• Mesane ve üreter yaralanmları
• Sinir hasarları
• Tromboz ( damar pıhtısı ) oluşumu

LAPAROSKOPİYİ KISITLAYAN VEYA KOMPLİKASYONLARA YOL AÇABİLECEK DURUMLAR
Kesin olarak laparoskopi mutlak yapılmamalı denilen bir durum yoktur. Ancak bazı durumlarda laparoskopi yapılması hastada ciddi komplikasyonlara yolaçabilir. Bu risklerin iyi bilinmesi ve hasta seçiminin ona göre dikkatle yapılması gerekir.

Daha önce geçirilmiş olan abdominal cerrahiler:
Bazı büyük karın ameliyatlarından sonra (örnek: açık cerrahi ile barsak perforasyonu, karın zarı iltihabı veya kanser nedeniyle yapılmış ameliyatlar) Karın içinde ciddi barsak ve omentum yapışıklıkları olabilir.  Laparoskopi ucu keskin enstrumanların karın içine kör olarak sokulmasını gerektirdiğinden bu yapışıklar laparoskopi uygulamasında ciddi komplikasyon riskini  artırabilir.  Bu riski azaltmanın yollarından biri açık teknikle laparoskopi yapmaktır

Morbid obesite ( BMI>45) :
Karın duvarındaki çok fazla yağ dokusu nedeniyle laparoskopi ile hastanın karnına girmek zor olabilir ve daha uzun trokarlara ihtiyaç duyulur. Obesite, hastaların uzun süre başaşağı durmasına (trendelenburg pozisyonu)ve karın içi gaz basıncının artmasına izin vermeyebilir.  Ameliyat sırasında karın içindeki yoğun yağ dokusu ve barsaklar, görüş alanımızı bozabilir.  Aslında bu hastalarda açık cerrahide çok zordur ve ciddi kesi yeri komplikasyonlarına neden olur.

İleri yaş ve ciddi sistemik hastalıkların (kalp ve damar hastalıkları vs) varlığı:
İleri yaş hastalara genellikle ameliyatı komplike edecek sistemik kardiovasküler ve akciger hastalıkları ve diabet eşlik edebilir. Bu nedenle uzun sureli hastanın başaşağı duracağı ve solunum fonksiyonlarını etkileyebilecek bu cerrahi yöntem bazen uygun olmayabilir.

Laparoskopik uygulamalar tanısal ve tedavi edici veya cerrahi laparoskopik uygulamalar olmak üzere ikiye ayrılır.Tanısal laparoskopi

Günümüzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir. Öyküsünde sonradan başlayan şiddetli adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik çıkarılması gibi), cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, pelvik infalmatuar hastalık gibi), rahim içi araç kullanımı olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal ise laparoskopi yapıldığında görülebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Böyle bir durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif yapışıklıklar, veya tüplerde tıkanıklık görülme olasılığı vardır. Rahim filminde tüpleri açık olan bir kadında laparoskopide tüplerin tıkalı görülmesi çok nadirdir ve genellikle işlem sırasında tüplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle olur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır. Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklananmamış kısırılıktaki gibidir.

Cerrahi laparoskopi

Muayene ve görüntüleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak yapılan laparoskopik uygulamalardır.Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopik uygulamalar

(Adezyolizis-yapışıklık açılması; salpingostomi-tam kapalı olan tüpün açılması ve fimbrioplasti-kısmi kapalı olan tüpün açılması):Daha önceden geçirilmiş enfeksiyonlar, cerrahi, geçirilmiş apendesit varlığı veya endometriozis genellikle tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozan yapışıklıklara yol açabilir. Yapışıklıkların ince ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopik yapışıklık açma işleminden fayda görülebilir. Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak 1 yıl içinde %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Yapışıklıkların çok yoğun olduğu durumlarda açılma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yüksek olduğundan gebelik oranları düşüktür. Laparoskopi sırasında kapalı olan tüplerin de açılma olasılığı vardır. Özellikle karın boşluğuna açılan kısmından (yumurtalığa komşu ucundan) tıkalı olan tüpler (hidrosalpinks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir. Eğer bu tıkanıklık tam değil kısmi ise de açılma sağlanabilir (fimbrioplasti). Tüpün iç tabakasının hasarı durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve çevre yapışıklıkların varlığına göre tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir. Tüplerin açılmasının olanaksız olduğu durumlarda ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. Tıkalı tüplerin yerinde bırakılması tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.Laparoskopik endometriosis cerrahisi (Endometriozis)Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve üremesi ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Ayrıca rahim ve kalın barsak arasındaki bölgeye yerleşerek ağrılı lezyonlara neden olur. İleri safhalarında rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir.Daha ileri safhalarda yumurtalıklar içinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriosis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması çok önemlidir. Endometrioma kist kapsülünün soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar görmemesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriosisin hem kendisi hem de yapılan müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isteği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bölgeyi tutan endometriosis lezyonlarının laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür. Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosis cerrahisi uzun süren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %30-50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6-12 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden çoğu zaman önerilmemektedir.

Laparoskopik kist cerrahisi Laparoskopi ile en sık olarak müdahale edilen kistlerin başında endometriomalar gelmekle birlikte devamlılık gösteren ve gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistlerde de laparoskopik girişim gerekebilir.

Dermoid kistler: Dermoid kistler vücudun tüm dokularından parçalar içeren kistlerdir. Bunların içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle doğumdan önce bu hücrelerin yumurtalık içinde sıkışması sonucunda oluşurlar. Hangi nedenden dolayı büyüdükleri bilinmemektedir. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Zamanında laparoskopik olarak müdahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tüpte nekroz olur ve alınmaları gerekir. Dermoid kistler özellikle 3-4 cm çapına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır. Kadınların %15 inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur.

Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.

Kistadenomlar: Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.

Laparoskopik Myom Cerrahisi

Myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir:

Boyut: Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir.

Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.

Bası yakınmaları: Myomlar intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.

Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırlığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 4 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir.

Laparoskopik olarak çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm den küçük olmaları, 3 cm den büyük olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra birkaç ay gebelik olmasına izin verilmez. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.

Laparokopik histerektomi

Rahimin alınması laparoskopik olarak mümkündür. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden çıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın açılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak çıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak çıkarılmamalıdır. Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tüm avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gün yatar ve taburcu olur